如何问，如何答，如何把病人摸到心里去 别总想着用那种笑眯眯的开场白硬塞进一套模板，病人坐在床边，手搭在膝盖上想就寝，你要是上来就摆出一副“为了拯救他们的命”的架势，他大约率就戴上耳机去听广播了。
实际上问诊这事儿，说白了就是像剥洋葱，一层层挖，如何舒服如何来。 抓重点，别钻牛角尖。 问病史的时候，我脑子里 항상 有一个原则：先抓“硬骨头”，再啃“软骨头”。硬骨头就是那几个直接拍板生死、让医生头疼的指标：症状、悬因素、接触史。软骨头？那些略微扯一扯就能把病情全圆起来的故事。 举个例子，老张来找我，说腿疼。我就问他：“这腿疼得哪块最了得？是膝盖下面，还是大腿根儿？能不能站直？能不能坐直？”他立马就给出了答案：膝盖下面最疼，一站就是半小时。
这就够了，不用跟我扯啥风湿病还是骨关节炎，也不用问“你平时喝啥酒了”，出于我手头已经摸到了个大约。 再说病例，别搞那一套“千年一遇的罕见病，可能是……"的调调。我说：“张叔，您这症状是去年冬天突然来的，还是近半个月启动？”他摇摇头：“是上周。”好，那就锁定在“上周”。
不要跟我谈“发病前一年他是否接触了某种病原体”，那个概率低到简直能够忽略不计。 问症状的时候，尽量多用“是不是”、“疼不疼”、“哪儿最重”这些直白的词。别整那些虚头巴脑的“主诉”。
要是非要逼他开口，就让他自己说，我听着就行，不用替他想“我是不是该说这个了，他说那个了”。 别怕问，怕问就是没问对方向。 有些时候，病人就是怕费事，认定问多了就是烦，要么认定医生是在找茬。
这时候我得换种策略：把难题变成选择题，要么变成故事。 比如问过敏，别直接说“您有过敏史吗？”，我换个问法：“您最近家里有没有形成过啥特别离谱的事件，让人差点吓疯？”他一听吓疯，立马就记起了那天吃那个没吃完的药。 再比如问既往史，我这逻辑是：先问急性发作，再问慢性病，最终问那些平时没人提的“小毛病”。 我问他：“张叔，最近三个月有没有出现过啥突发状况，特别急特别难受的？”他说是。“那也就对了，要是是高血压突然加重的，那是急症，得赶紧处理。”我接着问：“那在这三个月里，有没有吃过降压药？
有没有认定头晕要么心慌？
有没有摔过跟头？”他答：“没吃，也没心慌，摔过两次，都是自己绊倒的。” 这时候，血压可能不高，但两次摔倒是个潜在风险点；没吃降压药，说明风险可能在爆发前就潜伏着。 还有啊，有些病是平时不起眼，大发作才显性。
比如骨质疏松，平时就是腰软，要么一晒忒阳就抽筋。
这时候我就问：“您这是最近才感觉骨头酥酥的，还是那会儿就有？
是不是最近步行多了？”他点头：“是最近。”这就够了，不用我讲啥钙剂吸收率。 关于用药史，这是最好办踩雷的地方，也是医生最头疼的。 别总问“您正在服用啥药吗？”，那忒像审问犯人。我直接切入：“张叔，平时在吃啥？
有没有认定药吃多了或吃少了？”他如实回答：“时常吃降压药，扶他林。”好，这就挺明白了。 可是，有些药是“隐形杀手”，病人根本意识不到。
比如他天天吃抗生素，我不知道他是不是又吃了一次头孢；他每天买烟，我也挺难察觉。 这时候我就有点那个意思了：“张叔，您平时抽烟多少支？
有没有认定目前手抖要么嘴苦？
有没有最近感觉特别累，躺下就睡不着？”他立马就吐露心声：“每天两根，手抖了得，躺下翻来覆去睡不着。”好，这就从“隐性”变成了“显性”。 要是他不说呢？那我就轻轻敲他：“张叔，您最近有没有特别想吃点东西的？
要么特别想睡个长长的觉？”他一听这话，立马就掏出一包烟：“嗯，我想吃烤肠，想睡半小时。” 这时候我就知道，他的病情可能在恶化，要么他本身就有某种隐患。 关于生活习惯，别只盯着“生活习惯”，要盯着“生活习惯背后的缘由”。 那会儿我认定“戒烟戒酒”就是生活习惯，目前我认定，要是一个人天天熬夜、天天吃垃圾食品、天天骑共享单车、天天喝冰啤酒，那他的生活习惯就是“自毁行为”。 我问他：“张叔，您这烟是不是每天一包？酒是天天喝还是喝半斤？您这作息咋样？几点睡？几点起？”他摊手：“一包，天天喝，早上五点半起，晚上九点半睡。” 这时候我脑子里已经有了一个大约轮廓：血管堵住了，肝也不舒服，睡眠也坏了。 再比如问职业，别问“您是不是从事高危行业？”，那忒生硬。我问他：“张叔，您这工作忙闲咋样？累不累？跟哪位一起干？”他答：“忙，累，跟我老公一起干。” 这就够了。 还有，千万别忘了“社会赞成系统”。 问问：“家里还有哪位管您？老伴呢？孩子呢？您认定他们最近认定您如何样？是疼您，还是嫌弃您？” 有时候，一把电话打到老伴电话亭里，老弱病残都能瞬间破局。 再比如，何时最终吃上饭？大量人不知道。我问他：“张叔，您这饭是几点吃的？家里剩多少？是饭前吃还是饭后吃？”他答：“晚上七点吃，家里剩半碗，是饭前吃。” 这比问“您最近体重如何样”要准得多。 故事真好听，但故事务必基于事实。 临床上我顶多就听十个病人讲完他的一生。我不喜爱长篇大论的渲染，我也不喜爱那些“他年轻时多么风光，后来遭了啥难，目前多么绝望”的宏大叙事。 出于病人讲故事，往往是不整个的。有些细节，他记不清，我想记也记不全；有些细节，他提一句，我就记一句。 故此，我只记那些确定的、具体的。 比如，他是不是农村人？是还是不是？那不关键。关键的是，他是不是从小就在黄土坡上长大？那可能意味着他的饮食习惯和运动习惯彻底不同。 比如，他最近有没有见过像“隔壁那个大爷”一样的人？那可能意味着他接触了某种病原体。 比如，他是不是最近特别爱磨牙？那可能意味着他在想啥，要么他在压抑啥。 最终，这是问诊的终点，也是新故事的启动。 病人说完，我总结。我说的不是总结，我是确认。 我问他：“张叔，您刚说完，您认定这几点最让您头疼？”他答：“就是这高血压和这腿疼。” 好，这就对了。 有时候，问诊终止的时候，病人会突然说：“对了，我昨天还跟王大爷说，他那天晚上也是这样，结局也被吓死了。” 这时候，我就知道，我的判断是对的，我的总结是准的。 有时候，病人会说：“实际上我主要是想找个能聊的，听听我的故事。” 这时候，我手里的诊断书暂时收起来了，我得把话题转回去聊他的生活，聊他的心情。 毕竟，医学不是破案，是给人看病。破案是技术，给的是温情。 要是病人说：“那您能不能教教我，如何避免下次再犯？” 那我目前就给他发一份简明的建议，告诉他下次咋办，并且告诉他：“张叔，您要是再犯，我就立马去查您，到时候我亲自跟您聊，保证您不再犯。” 最终，关于就医。 大量人认定，问诊完了，该挂号、该缴费、该开药了。
实际上，问诊只是启动。 问诊终止时，我一般会跟病人说：“张叔，接下来咱们得安排一个检查，看看我刚刚听来的情况是不是确实。” 这时候，我的目标不是让他认定“我挺了得，我啥都知道了”，而是让他认定“这事儿得看重，我得听医生的”。 哪怕最终确诊不了，只要他愿意听，愿意配合，愿意把真相说出来，这本身就是一种胜利。 毕竟，医生不是神，病人也不是傻子。 我们之间的对话，不是为了哪位赢，是为了哪位活得好一点。 故此，下次问诊，别再想着用那段“万能公式”去套用。 你自己看着办，如何舒服如何来。 哪怕中间有点磕磕绊绊，有点语无伦次，只要病人听进去了，认定咱们是站在一边的，这就够了。 毕竟，这局部工作是医疗的底线，也是最温暖的底线。 好了，今天的问诊就到这里，下回咱们再聊聊。
